Peutz-Jeghers综合征又称黑斑息肉综合征，为家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，是一种少见的常染色体显性遗传病，其多由位于19p13．3染色体上STK11/LKB1基因变异导致。胃肠道息肉以错构瘤或腺瘤为主要病理类型，息肉可能会引起贫血、腹痛、肠梗阻、肠套叠等并发症，同时伴有高风险的胃肠或胃肠以外的恶性肿瘤。

一、病史

患者，女，20岁，因“间断性腹痛、双足痛10年，腹痛伴腹胀1周”就诊。患者平素月经规则，12岁初潮，周期28天，经期7天，量中，无痛经，末次月经2018年5月28日，自诉行经如常。患者既往诊断为Peutz-Jeghers综合征，患者1周前再次因腹痛伴腹胀至笔者医院就诊，下腹部增强CT（2018年6月20日）示：盆腔占位，考虑附件来源，转移瘤可能；乙状结肠管壁增厚，请结合内镜检查；宫颈部良性囊性灶可能，盆腔淋巴结肿大，腹腔及盆腔大量积液。子宫及双附件MRI增强：盆腔肿块，右侧附件结节，考虑恶性肿瘤；腹膜及网膜转移瘤可能大；左侧盆壁散在稍肿大淋巴结；宫颈囊肿可能。消化内科行腹腔穿刺放腹水、抗感染、保肝、补蛋白、抑酸等对症支持治疗。2018年6月28日转至我科就诊，拟“盆腔恶性肿瘤？黑斑息肉综合征”收住入院。起病以来，患者精神状态较差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便少解，有排气，小便正常。

【既往史】既往一般健康状况良好，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，2009年在当地县医院就诊，诊断为肠套叠，行肠镜下肠息肉切除术，2010年于笔者医院行坏死小肠切除+小肠吻合术+小肠息肉切除术，术后病理：Peutz-Jeghers息肉，小肠出血性梗死。2011年3月、2013年5月相继于笔者医院行小肠镜下息肉摘除。否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【婚育史】未婚，有性生活史，0-0-0-0，平时避孕方式：无。

【家族史】患者为领养，家族史不详。

【体格检查】身高168cm，体重57．5kg。患者生命体征平稳，营养较差，发育正常，表情痛苦，呈恶病质改变，意识清楚，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，口唇黏膜及脚趾散在黑斑，未见瘀点、瘀斑及紫癜，未见皮下血肿。眼睑无殊，睑结膜色淡红，巩膜无黄染，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，集合反射、对光反射无异常，双眼视力正常，视野无缺损。颈软，无抵抗。心肺听诊无殊。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部张力大，有压痛、无反跳痛，腹部似可触及包块，边界不清。肝脾肋下未触及，肝、肾叩痛（-）。移动性浊音（+）。双下肢无水肿，各关节无畸形、红肿，关节活动正常。全身肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征（-）。

【妇科检查】外阴、阴道未见异常，宫颈光滑，盆腔可触及直径约15cm大小肿块伴压痛，余触诊不满意。

二、实验室和辅助检查

【肿瘤标志物】

2018年6月19日检查显示：CA125>1000U／ml；CA153 8．10U／ml；SCC 0．60pg／ml；CEA 0．73ng／ml；CA199 12．39U／ml。

【T-spot检测】

2018年6月21日：阴性对照管IFN-γ（N）<2．00pg／ml、测试管IFN-γ（T）<2．00pg／ml、测试管-阴性对照管IFN-γ（T-N）为0、结核感染T细胞检测阴性。

【胃镜】

2018年6月21日检查显示：黑斑息肉综合征。

【PET-CT】

2018年6月21检查显示：盆腔肿块（11cm×11cm），考虑双侧附件转移瘤可能，后腹膜及盆腔淋巴结转移；胸腔及盆腔积液；胃及小肠内高摄取软组织结节考虑为多发息肉改变，符合P-J综合征表现。

【子宫及双附件MRI增强】

2018年6月24日检查显示：盆腔巨大肿块，右侧附件结节，考虑恶性肿瘤；腹膜及网膜转移瘤可能大；左侧盆壁散在稍肿大淋巴结；宫颈囊肿可能。

【腹水细胞学检查】

2018年6月29日检查显示：脱落细胞学检查到异型细胞，核分裂增多。

【基因检测】

送检2010年笔者医院手术切除的正常肠黏膜组织、肠道息肉组织及此次卵巢肿瘤切除标本，发现均存在STK11的错义变异（c．582C>A，p．Asp194Glu），该变异是一个疑似致病变异（图1）。

图1 正常肠黏膜组织、肠道息肉组织及此次卵巢肿瘤切除标本基因检测热图

三、治疗经过

因检查提示盆腔包块，大量腹水，腹腔穿刺腹水呈血性，且腹水脱落细胞学提示异型细胞，核分裂象增多，于2018年7月2日急诊行剖腹探查术，术中：盆腔腹水约5000ml，淡红色，吸出腹水后，见左卵巢增大形成实质性肿瘤呈南瓜形，大小约15cm×16cm×14cm，暗红色，表面呈桑葚样改变，未见正常卵巢组织。左输卵管增粗，大小约15cm×3cm×2．5cm，僵硬、质脆；伞端增大，约5cm×6cm×4cm，呈质硬菜花样改变；右侧卵巢增大，大小约5cm×6cm×5cm，质硬，表面见数个赘生物呈脚趾样突起，约3cm×2cm×1cm。子宫正常大小，子宫浆膜层、膀胱反折腹膜表面散在小结节样病灶组织，大网膜及部分肠管相互粘连，且部分与右侧腹部原手术切口部位壁腹膜粘连致密，大网膜及肠管未及异常赘生物。因患者无法耐受大手术，告知病情并征求家属意见，行双附件切除术+盆腔肿物切除术。术后病理示：（左卵巢、左输卵管、右卵巢、左侧盆壁、左侧宫旁赘生物）未分化恶性肿瘤，倾向高级别未分化肉瘤；右侧输卵管未见病变。术后一般状态差，术后每日腹水穿刺引流量约1500~4000ml，多科专家会诊讨论，考虑卵巢恶性肿瘤晚期，术后症状无明显缓解，白细胞进行性上升，伴大量腹水及顽固性低蛋白、低氯低钠血症，预后差。

拟订下一步治疗计划：①目前有菌群失调倾向，暂停用抗生素，加用肠道菌群调节剂；②腹水较多，如一般情况改善，可考虑经腹腔给少量顺铂或肿瘤坏死因子；③对症治疗：输注白蛋白、血浆、维持电解质平衡。患者及家属了解目前病情及诊疗计划，经再三考虑后，要求出院回当地医院治疗。出院2周后患者放弃治疗死亡。

四、遗传咨询及治疗策略建议

（一）对患者的建议

Peutz-Jeghers综合征发生癌变的风险非常高，最常见的受累器官是胃肠道（食管，胃，小肠，结、直肠和胰腺）、肺、前列腺、乳腺和女性生殖器官［1］。为方便检测和切除Peutz-Jeghers息肉，建议Peutz-Jeghers综合征患者及时筛查，相应的筛查见表1。

表1 Peutz-Jeghers综合征患者肿瘤筛查和监测指南

注：此类监测对发病率和死亡率的影响尚未进行对照试验进行评估。¹如果初始筛查即有明显息肉，每三年重复一次胃镜／结肠镜检查。如果初始筛查没有明显息肉，18岁时重复，然后每三年重复一次。²如果初始筛查时很少或没有息肉，则在18岁时重复即可

（二）对亲属的建议

本案例中患者为领养，无血缘关系，则无需考虑亲属验证。

五、分析讨论

黑斑息肉病是以消化道错构瘤性息肉和特征性黏膜、肢端皮肤色素沉着为特点的常染色体显性遗传病，大部分患者因位于19号染色体短臂的LKB1/STK11胚系致病变异导致［2］。本例患者上述变异是在组织样本中检出的，建议进行血液样本的验证。文献报道长期生存者恶性肿瘤发生率明显升高，但国内对于黑斑息肉病患者肿瘤易感性尚未引起足够重视。对于黑斑息肉病患者，尤其是年轻女性，需重点定期复查卵巢和宫颈［3，4］。该患者目前已达到恶性肿瘤晚期，与忽视复查和监测有一定关系。Peutz-Jeghers综合征患者常表现为一侧卵巢或双侧卵巢的环状小管性索间质肿瘤，多数预后相对较好。但该患者为未分化恶性肿瘤，倾向高级别未分化肉瘤，表现恶性程度较高，预后差。

（夏蕾蕾）

专家点评

Peutz-Jeghers综合征合并卵巢肿瘤的概率约20%，病理类型多为性索间质肿瘤，患者多为20~30岁发病，约50%的患者出现不规则阴道出血，肿瘤以双侧多见，病理特点为环状小管及钙化；此类肿瘤多为良性，预后相对较好，根据文献报道，一例患者为PJ综合征合并卵巢环状小管性索间质肿瘤，随访28年未复发。本病例病理类型为未分化恶性肿瘤，术后症状无明显缓解，预后较差，家属放弃治疗，2周后死亡。

黑斑息肉综合征患者为肿瘤高发人群，患者发生恶性肿瘤与年龄有关，年龄越大发生肿瘤的概率越高，一定要重视定期复查。对于黑斑息肉病患者，尤其是年轻女性，要定期进行相关检查。

（徐明娟）

参考文献

［1］ Khanna K，Khanna V，Bhatnagar V． Peutz-Jeghers syndrome：need for early screening． BMJ Case Rep，2018，13；11（1），pii：e225076．
［2］ Wu M，Krishnamurthy K． Peutz-Jeghers Syndrome． StatPearls［ Internet］． Treasure Island（ FL）：StatPearls Publishing，2018-2019：17．
［3］ Latchford A，Cohen S，Auth M，et al． Management of Peutz-Jeghers syndrome in children and adolescents：A position paper from the ESPGHAN polyposis working group． J Pediatr Gastroenterol Nutr，2019，68（3）：442-452．
［4］ Sengupta S，Bose S． Peutz-Jeghers Syndrome． N Engl J Med，2019，31；380（5）：472．

（环球医学编辑：常路）

来源：《实用妇科肿瘤遗传学》
作者：徐丛剑 康玉
页码：331-333
出版：人民卫生出版社