48岁女性,2年多来相继出现多关节疼痛、眼干、口干,起病缓,病程长。既往诊断“类风湿关节炎”是否正确?

主诉:多关节疼痛2+年,眼干1年,口干半年,加重1个月。

现病史:2+年前患者无明显诱因出现全身多关节疼痛,主要累及双膝关节、双肩关节、双肘关节,伴活动障碍,有晨僵,持续时间小于30分钟,活动后缓解,无眼干、口干、光过敏、脱发等不适,于当地医院就诊,查“类风湿因子阳性”,诊断为“类风湿关节炎”,予对症治疗(具体不详)数个月后症状完全缓解。1年前,患者出现眼干,伴眼内烧灼样疼痛、角膜充血,畏光,余无不适,当地医院诊断为“结膜炎”,滴眼等对症处理后未缓解。半年前,患者出现口干,大量饮水,伴随症状同前,未予正规治疗。1个月前患者感上述症状加重,于我院就诊。自患病以来,患者食欲差,体重下降4kg。

既往史:2年前曾出现皮肤巩膜黄染,于当地医院就诊考虑“肝炎”(具体原因不详)。余无特殊。
个人史:无特殊。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.7℃、P 87次/分、R 20次/分、BP 112/82mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率87次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:血红蛋白105g/L、血小板67×109/L,尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性,起病缓,病程长。
2.主要表现为多关节疼痛伴眼干、口干。
3.既往诊断为“类风湿关节炎”。
4.予滴眼等对症处理后眼干症状未缓解,后逐渐出现口干症状。
5.三大常规提示轻度贫血及血小板减少。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)多关节疼痛伴眼干、口干:完善血生化检验、血沉、ANA+ENA谱、体液免疫、EB病毒、TORCH、类风湿因子、胸部CT、腮腺ECT、泪液流率、唇腺活检、浅表淋巴结彩超、腹部彩超、心脏彩超、颈部血管彩超、肌电图。
(2)轻度贫血:贫血相关代谢物。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:宫颈涂片,乳房钼靶照片。

【结果】

辅助检查:血沉:120mm/60min。血生化:球蛋白53.2g/L,余无异常。免疫检查:ANA(+)滴度1∶3200,ENA谱:抗SSA(+++),抗SSB(+++),抗RO-52抗体(+++)。贫血相关代谢物、体液免疫、EB病毒、TORCH、类风湿因子未见明显异常。胸部CT:右肺下叶后基底段见小结节影,硬结灶可能性大;右肺中叶、左肺上叶下舌段见纤维条索影。腮腺ECT:①双侧颌下腺摄取、分泌功能异常减低;②双侧腮腺摄取、分泌功能轻度减低,排泄延缓;③双侧腮腺与颌下腺位置、大小、形态未见明显异常。唇腺活检:“右下唇黏膜”:下唇腺病理活检示淋巴结灶=1,按CHisholm唇腺活检分级标准定为3级。泪液流率:左眼6mm/5min,右眼2mm/5min。浅表淋巴结彩超、腹部彩超、心脏彩超、颈部血管彩超、肌电图未见明显异常。贫血相关代谢物无异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)干燥综合征:风湿免疫科会诊。
(2)轻度贫血:对症治疗。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:宫颈涂片,乳房钼靶照片。

【治疗效果】

转入风湿科治疗,病情控制出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,99,101
出版：人民卫生出版社