对于慢性疾病，通常长期治疗之后，治疗获益才能慢慢显现。可是，养老院的老人，通常生命所剩无几，强化治疗可能面临尚未获益、不良事件却增加的尴尬。

2022年7月，美国学者发表在《Diabetes Care》的一项研究，在居住在养老院的退伍军人中，考察了去强化降糖治疗对不良事件的影响。

部分养老院老人生命无多 强化治疗获益有限危害却可能更大

养老院内预期寿命有限和痴呆的老人，有充分证据显示存在药物过度使用，高达50%的人在接近生命末期时至少暴露了一种获益不确定的药物。具体而言，最近的观察性研究发现，在晚期痴呆或预期寿命有限的养老院居民中，阿司匹林、他汀、降压药和糖尿病药物的过度使用率较高。需要通过减少药物处方和去强化治疗（即减少药物的剂量或数量），来努力降低不良反应风险。

对于身体虚弱、病情复杂的老年人来说，积极治疗的获益不太确定，他们不太可能活到足够长的时间来获得这些益处。由于食欲和吞咽困难这些改变，以及随年龄增长药物代谢和分布改变，老年人可能更容易受到糖尿病药物相关不良事件的影响。

美国老年医学会、美国退伍军人事务部和美国糖尿病协会都提倡非积极治疗目标（例如8.0～9.0%），并反对使用二甲双胍以外的药物来管理预期寿命缩短或高合并症负担的糖尿病患者。

老年糖尿病患者的药物治疗决策比较复杂，应适当权衡潜在的获益和危害。最近一项针对美国退伍军人事务部的研究发现，居住在养老院的预期寿命有限/痴呆的退伍军人中，＞40%的人积极治疗和监测糖尿病，可能过度治疗至HbA1c值＜7.5%。然而，在这些可能过度治疗的养老院居民中，不到一半的人在测量HbA1c后90天内开始去强化糖尿病治疗方案。

对于生活受限的养老院居民，治疗去强化的目标是减少药物负担且不增加疾病相关并发症的转诊（即从养老院转移到急诊或急症医院）。

最新研究：生命无多的养老院老人 降糖治疗去强化不增加转诊和死亡风险

发表在《Diabetes Care》的该研究，在预期寿命有限/痴呆且严格控制血糖的养老院居民中，评估了去强化降糖治疗对全因急诊就诊、住院和死亡的影响。

对2082名新入住养老院的非临终关怀退伍军人进行了一项全国、回顾性队列研究，这些患者预期寿命有限/痴呆，有可能因糖尿病（HbA1c≤7.5%且服用一种或多种糖尿病药物）在2009～2015财年过度治疗。

在HbA1c测量后30天内确定去强化糖尿病治疗（非胰岛素药物剂量减少或停用或停止持续胰岛素治疗≥7天）。为了调整混杂因素，使用倾向性加权来平衡去强化vs继续既往用药养老院居民之间的协变量。使用Aalen-Johansen估计计算急诊就诊、住院和死亡的60天累积发生率和风险比（RR）。

27%的居民进行了去强化糖尿病治疗。在随后的60天内，28.5%的居民因任何原因被转诊到急诊或急症医院，3.9%死亡。倾向性加权后，去强化治疗与60天全因急诊就诊、住院（RR 0.99[95%CI 0.84，1.18]）或60天死亡（1.52[0.89，2.81]）无关。

因此，在预期寿命有限/痴呆的养老院居民中，可能因严格血糖控制而不当过度治疗者，糖尿病治疗去强化与60天全因急诊就诊、住院或死亡的风险增加无关。

这一特殊人群降糖药物的影响较小 治疗去强化值得考虑

据研究者所知，这是第一项在接近生命末期的养老院居民中考察去强化糖尿病治疗结局的全国性研究，填补了这一病情复杂人群最佳糖尿病治疗证据方面的重大空白。

该研究发现，对于可能因糖尿病而过度治疗的接近生命终点的养老院居民，去强化治疗与急诊就诊、住院或死亡的短期风险增加无关。在预期寿命较短的成年人中，该研究结果支持非积极HbA1c目标这一提倡，并表明在该人群中，去强化治疗是实现这些目标的适当策略。

既往几项研究已经报道，养老院中的糖尿病患者被潜在过度治疗，并强调需要有针对性地努力，以协调养老院人群药物使用的治疗目标与预期寿命的关系，尤其是接近生命终点的人群。然而，到目前为止，还没有大型观察性研究考察去强化糖尿病治疗对养老院患者结局的影响。

在最近的一项系统评价中，研究者确定了几项针对老年糖尿病患者去强化降糖治疗的研究。然而，很少有关于血糖控制以外的临床结局的报告，如死亡和住院。只有一项小规模前瞻性研究调查了养老院中去强化糖尿病药物，那些停用糖尿病药物的患者死亡率没有增加。另一项研究考察了因心肌梗死住院的老年人停用糖尿病药物对住院率和死亡率的影响，结果发现，停药与再入院率增加无关，但与死亡率增加相关。

这些研究由于设计和可外推性存在局限性，所以上述结果应谨慎解读。此外，这两项研究都没有专门针对接近生命末期的养老院居民群体，他们却是最可能的去强化治疗目标人群。

在目前的研究中，大约1/3的预期寿命有限/痴呆患者在60天的随访中经历了负面事件。研究观察到，去强化治疗与急诊就诊或住院没有显著相关性，这表明去强化不会增加该人群繁重转诊的风险。这一结果得到了以下发现的支持：急诊就诊或住院的最常见原因是相似的，并且很少观察到与糖尿病相关的不良事件，如高血糖、低血糖和跌倒，无论是否服用了降糖药物。此外，从临床角度来看，急诊就诊、住院和死亡的具体原因，同样可能与预期寿命有限/痴呆状态或其他合并症相关。

因此，在预期寿命有限/痴呆的养老院居民中，考虑预后和治疗目标时，治疗去强化可能是减少可能糖尿病过度治疗患者药物负担的合理策略。需要更多的观察和随机研究来确定这些结果是否适用于其他人群。

（选题审校：门鹏 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Diabetes Care. 2022 Jul 7;45(7):1558-1567.
Effect of Deintensifying Diabetes Medications on Negative Events in Older Veteran Nursing Home Residents
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35621712/