24岁女性，以“皮肤瘀斑、鼻衄、发热、孕20周”入院。入院后确诊为“妊娠合并急性淋巴细胞白血病”，怎么办？

一、简要病史

患者，女性，24岁，蒙古族，来自蒙古国乌兰巴托市，孕19周时无明显诱因出现四肢远端皮肤散在瘀点，就诊于当地医院，给予对症治疗，输注单采血小板1个治疗剂量后无明显好转。为进一步诊治，以“皮肤瘀斑、鼻衄、发热、孕20周”入院。入院后确诊为“妊娠合并急性淋巴细胞白血病”。既往体健，孕2产0，有输血史（具体不详），否认食物及药物过敏史。

二、辅助检查

（一）体格检查

入院时体温37.1℃，脉搏109次/min，呼吸20次/min，血压125/78mmHg，体重55kg。中度贫血貌，四肢、躯干皮肤及静脉抽血处可见多发瘀点瘀斑，双侧颈部可触及淋巴结肿大，质中，无压痛。双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，叩诊心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹饱满，无压痛、反跳痛，肝脏肋下3指，质中，无压痛，脾脏肋缘下4指，质软，无压痛。双下肢无水肿。

（二）实验室检查

1.血常规
RBC 2.16×10¹²/L，Hb 65g/L，PLT 19×10⁹/L，WBC 13.94×10⁹/L，外周血原始幼稚淋巴细胞46%。

2.骨髓活检
增生活跃，原始幼稚淋巴细胞68.5%。免疫分型提示69.32%（占全部有核细胞）为恶性幼稚B细胞伴髓系表达，考虑急性B淋巴细胞白血病。

3.血型血清学检查
血型为B型、RhD阳性，抗体筛查阴性。

（三）影像学检查

1.腹部超声检查
提示肝、脾肿大。

2.产科超声检查
胎儿无明显异常，羊水混浊。

三、诊疗经过

患者入院后确诊为急性淋巴细胞白血病，经患者及家属同意给予VDP方案化疗。具体剂量为长春地辛4mg，第1天、第8天、第15天；柔红霉素40mg，第1天至第3天；泼尼松20mg，口服，3次/d。同时给予吸氧、抗感染、输注红细胞、血小板等治疗，以缓解临床症状。化疗第14天复查骨髓象：原始幼稚淋巴细胞占10%。第32天骨髓象示原始淋巴细胞35%，提示一疗程化疗后，没有缓解，需要再次化疗。当第二次化疗完成时复查骨髓象示原始幼稚淋巴细胞占5%时，合并左上肢血栓，患者病情危重，急需终止妊娠。鉴于患者全身状况不佳，血液科联合产科、ICU、麻醉科、输血科、儿科等相关科室进行全院会诊，建议立即终止妊娠，术前、中、后可能需要大量输血，输血科在做好血液保障的同时，通过血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）监测指导患者用血。患者于孕33+5周行剖宫产术，娩出一活女婴，Apgar评分1分钟、5分钟和10分钟均为10分，术中输注悬浮红细胞12U，FFP 12U，单采血小板2个治疗剂量。产后给予常规观察，病情稳定，无发热等感染征象，转入血液科继续治疗。患者在治疗期间共输注悬浮红细胞62U，单采血小板33个治疗剂量，FFP 28U。由于患者白血病化疗两个疗程均未缓解，为难治性白血病，且合并肺部真菌感染，治疗复杂，建议回国继续治疗。患者回国3个月后死亡，其女情况良好。

四、相关知识链接

妊娠期间最常见的肿瘤是乳腺癌和宫颈癌，其次是黑色素瘤、白血病和淋巴瘤等［1］。据Terek等［2］报道，妊娠中急性白血病（acute leukemia，AL）发生率为1/75000。AL是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。AL起病急，进展快，一般自然进程仅数周或数月。不同类型的AL在病因、临床特点、发病机制、细胞形态、免疫表型、遗传学特征、治疗方法及预后等方面存在较大差异［3-4］。在妊娠合并白血病中90%为急性白血病，10%为慢性白血病。急性白血病中60%为急性粒细胞白血病，28%为急性淋巴细胞白血病，余为急性髓系白血病［5］。

尽管妊娠合并白血病的发病率不高，但肿瘤细胞浸润、重度贫血、反复出血、感染等都将严重损害重要脏器的功能，威胁母胎健康，甚至导致孕产妇死亡［6］。由于白血病本身及化疗药物对胎儿在不同孕周的影响不同，所以继续妊娠条件首先取决于孕周大小。在孕早期，化疗药物会造成自然流产和胎儿发育畸形，不良妊娠结局率为33%［7］。孕中晚期发病，由于此阶段化疗药物对胎儿的影响相对较小，可以考虑继续妊娠。若在临近分娩期发现的白血病，可以等到分娩结束后再进行化疗［8-9］。在权衡妊娠合并白血病患者是否继续妊娠以及临床如何处理时，要兼顾疾病本身、母体、胎儿及患者意愿等多方面因素，这使临床处理极为棘手，需要多学科团队协作，而目前国内外对妊娠合并白血病缺乏明确的诊疗标准［6］。王大鹏［10］等报道了围产期23例妊娠合并白血病患者情况，包括妊娠前诊断的白血病9例和妊娠期首次诊断的白血病患者14例，其中急性白血病8例（急性髓系白血病7例，急性淋巴细胞白血病1例），慢性髓系白血病6例，随访结果示妊娠期死亡1例，失访4例，余18例随访3个月至13年，母亲存活11例，因原发病死亡7例，新生儿均发育正常。

五、案例点评

本案例为孕中期合并白血病，患者及家属有迫切的生育要求，综合评估后选择继续妊娠，同时联合化疗。患者在围产期应激状况下面临着巨大考验，尤其是在化疗后骨髓处于严重抑制状态下，包括产时、产后出血、贫血、产褥期感染等。因此，对妊娠合并白血病患者在围产期的处理需要做好充分的准备和良好的医患沟通，由妇产科、血液内科、输血科、ICU等多学科团队综合管理。为了充分保证母儿的安全，需要大量血液成分的支持，输血科术前为患者准备了充足的血液，术中通过TEG连续动态监测患者的出凝血功能来指导临床用血，总输血量接近3000mL，患者的凝血功能和血红蛋白一直维持相对稳定状态，最终胎儿顺利娩出，没有出现产后大量失血，患者产褥期安全。

参考文献

1. DONEGAN W L. Cancer and pregnancy［J］. CA Cancer J Clin，1983，33（4）：194-214.
2. TEREK M C，OZKINAY E，ZEKIOGLU O，et al. Acute leukemia in pregnancy with ovarian metastasis：a case report and review of the literature［J］. Int J Gynecol Cancer，2003，13（6）：904-908.
3. 陆再英，钟南山. 内科学［M］. 7版. 北京：人民卫生出版社，2007.
4. 张之南，郝玉书，赵永强，等. 血液病. 2版［M］. 北京：人民卫生出版社，2011.
5. HURLEY T J，MCKINNELL J V，IRANI MS. Hematologic malignancies in pregnancy［J］. Obstet Gynecol Clin North Am，2005，32（4）：595-614.
6. 张雪梅，漆洪波. 妊娠合并白血病［J］. 实用妇产科杂志，2016，32（9）：652-655.
7. LAVI N，HOROWITZ NA，BRENNER B. An update on the management of hematologic malignancies in pregnancy［J］. Womens Health（Lond），2014，10（3）：255-266.
8. 邹萍. 妊娠合并白血病的临床处理［J］. 中国实用内科杂志，2011，31（12）：915-917.
9. SHAPIRA T，PEREG D，LISHNER M. How I treat acute and chronic leukemia in pregnency［J］. Blood Rev，2008，22（5）：247-259.
10. 王大鹏，梁梅英，张晓红，等. 妊娠合并白血病23例临床分析［J］. 中华围产医学杂志，2014，17（2）：93-98.

（环球医学编辑：常路）

来源：临床输血个案精选(第2版)
作者：于洋 王秋实 苗天红
出版：人民卫生出版社