26岁女性，产后10余日，发热4日。相关检查后诊断为产褥感染、产后子宫复旧不全，如何治疗和用药？药学监护及用药建议有哪些？

1.病史摘要

患者，女，26岁，身高163cm，体重53kg。

主诉：产后10余日，发热4日。

现病史：患者4日前出现发热，最高体温达40℃，伴头晕、乏力、畏寒、寒战，至当地妇保医院查子宫轻压痛、右附件区轻压痛，血常规示WBC 9.5×109/L、CRP 5.3mg/L，超声提示宫腔内见2.2cm×0.6cm×1.6cm大小的不均质高回声，考虑产褥感染，予头孢曲松针联合奥硝唑针抗感染治疗、缩宫素针促进宫缩、布洛芬降温等对症处理，体温反复。患者转诊至上级医院急诊查血常规示WBC 11.2×109/L、N% 83.3%、CRP 84.7mg/L，B超示宫腔内见1.0cm×0.8cm×1.6cm大小的稍强回声，未及血流，急诊拟“产褥感染，产后子宫复旧不全”收入院。孕妇停经以来体健，神志清，精神可，胃纳佳，睡眠可，大小便无殊，体重增加5kg。

既往史：患者既往体健。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认射线、毒物接触史。

婚育史：25岁结婚，丈夫健康，足月产1，早产0，流产0，存活1。末次妊娠为2019年平产，目前避孕方式为未避孕。

过敏史：无。

体格检查：T 39.9℃，P 93次/min，R 20次/min，BP 138/79mmHg。妇科检查显示外阴为已婚已产式；阴道通畅，可见少量暗红色血液；宫颈轻糜，未见明显的赘生物，无举痛；子宫后位，略大，未及包块，活动度可，轻压痛；附件未及包块，右附件区轻压痛，左附件区无压痛；其他无殊。

辅助检查：血常规示WBC 11.2×109/L，N% 83.3%，CRP 84.7mg/L。超声检查示子宫后倾后屈，大小为5.5cm×8.2cm×5.9cm，内膜厚0.19cm（单层），宫腔内见1.0cm×0.8cm×1.6cm大小的稍强回声，未及血流；宫壁回声均匀；双卵巢显示不清。

入院诊断：产褥感染；产后子宫复旧不全。

2.治疗经过

患者产褥感染，曾在当地医院头孢曲松联合奥硝唑治疗4日未见好转，入院后给予头孢哌酮/舒巴坦联合奥硝唑抗感染，同时给予低分子量肝素抗凝、预防深静脉血栓，益母草颗粒促进恶露排出。3日后患者情况明显好转，体温正常，炎症指标下降。入院第6日患者的临床症状及炎症指标已趋正常，氨基转移酶略有上升，停止抗感染，加用护肝片护肝。第7日患者出院，出院带药为头孢呋辛酯片口服序贯抗感染治疗，护肝片降低氨基转移酶，产复康颗粒促进恶露排出、子宫复原。嘱患者如有腹痛、发热需复诊，并复查肝功能。

3.主要药物治疗方案

表1

续表

4.药学监护及用药建议

（1）抗感染治疗方案评估：

患者经头孢曲松联合奥硝唑治疗4日无改善，需考虑产酶阴性菌感染可能，因此入院后予复合酶抑制剂注射用头孢哌酮/舒巴坦2g iv.gtt q.8h.联合奥硝唑0.5g iv.gtt q.12h.抗感染。头孢哌酮/舒巴坦钠为广谱抗生素，且对产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）革兰氏阴性菌有效，是临床治疗妇科感染的常用药物之一。同时联合奥硝唑，以加强对厌氧菌感染的治疗。

治疗3日后患者情况明显好转，至第6日时监测患者肝功能出现异常，谷丙转氨酶71U/L、谷草转氨酶74U/L，此时患者体温及血常规正常，CRP 13.3mg/L，停止静脉输液抗感染，给予头孢呋辛酯片口服序贯治疗，加用护肝片护肝治疗。入院第7日血培养阴性，患者无发热，无腹痛已3日，予以出院。整个治疗过程的抗菌药物选用及剂量、频次适宜，抗感染治疗有效。

（2）用药监护及用药教育：

治疗过程中主要需要监护疗效及不良反应。关注患者腹痛及体温变化情况，监测血常规、CRP、降钙素原、实验室细菌培养结果等；监护药物不良反应，患者入院第6日出现轻度氨基转移酶升高，考虑与头孢哌酮主要经胆汁排泄有关，给予护肝片护肝。

患者处于哺乳期，关注母乳喂养问题，患者入院治疗期间暂停母乳喂养，叮嘱排空乳汁，防止回乳。奥硝唑停药3日后可继续母乳喂养。患者出院带药为护肝片及头孢呋辛酯，权衡利弊可继续哺乳，但告知患者要密切观察婴儿的胃肠道反应等，如有异常则停止哺乳。

嘱患者适当活动，警惕发生产褥期栓塞性疾病，告知阴道出血多于月经或1个月未干净，如有腹痛、发热需复诊，并复查肝功能。

（汪凤梅　郑彩虹）

（环球医学编辑：常路）

来源：《感染性疾病药物治疗的药学监护》
作者：卢晓阳 裘云庆
页码：378-380
出版：人民卫生出版社