近年来，2型糖尿病（T2DM）治疗新药层出不穷，其中钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂成为关注热点，近些年在全球各大指南的地位也在攀升。由于具有心肾保护作用，其更是成为跨界明星。

从当代指南和总体证据来看，SGLT-2抑制剂的价值如何呢？投资该药有良好的经济回报吗？2023年7月，发表在《Diabetes Obes Metab》的一项研究结果，或可供参考一二。

SGLT-2抑制剂不断被认可 需要一种全面方法评估该药性价比

T2DM是一个日益严峻的全球健康挑战，影响着全球约6.3%的人口。与T2DM相关的经济负担相当大，预计到2040年，全球糖尿病成本将达到8020亿美元。在英国，大多数直接医疗支出是由T2DM相关并发症造成的。重要的是，与其将T2DM视为一个分离的代谢实体，不如将其视为以心血管和肾脏疾病风险增加为特征的心肾代谢疾病谱的一部分。因此，采用一种全面的方法来管理T2DM，同时关注血糖控制和心肾风险，可以减轻与糖尿病相关的临床和经济负担。

SGLT-2抑制剂是一类降糖药物，有广泛的证据支持其在T2DM治疗中的应用。此外，进一步的研究表明，SGLT-2抑制剂在减少慢性肾病（CKD）和心血管疾病（CVD）结局风险方面具有临床获益，独立于代谢控制。鉴于这些研究，不断发展的临床指南反映了SGLT-2抑制剂在T2DM治疗模式中的广泛定位。

与英国国家和国际指南一致，最近更新的英国国家健康护理研究所（NICE）T2DM指南（NG28-2022）提倡在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性心衰（HF）或CVD高危人群中使用SGLT-2抑制剂。

2015年更新修订的指南（NG28-2015）则更以血糖为中心，并较少强调SGLT-2抑制剂等疗法的长期心肾获益；因此，这一被取代的指南强调，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂和磺脲类药物（SU）作为二甲双胍单药治疗后的治疗选择。

伴随着SGLT-2抑制剂的指南、处方行为中可能存在相关改变，这无疑将对医疗系统产生资源影响；因此，必须充分了解SGLT-2抑制剂在指南中的价值。

SGLT-2抑制剂在T2DM管理中的经济获益已得到广泛评估。最近的一项系统评价表明，与其他降糖药物治疗相比，这类药物具成本效果。最近，在治疗左心室射血分数（LVEF）降低的HF患者以及合并和不合并T2DM的CKD患者中，这类药物的经济价值也得到证明。由于这些疾病领域存在相当大的重叠，因此评估SGLT-2抑制剂的性价比需要一种全面的方法，包括测量心血管、肾脏、HF和代谢结局。

然而，为支持更新的NG28指南而进行的经济学分析考虑了最新心血管结局研究（CVOT）的证据，但排除了CKD研究数据。事实上，已经在T2DM人群和非T2DM人群中使用SGLT-2抑制剂进行了3项主要的特定CKD结局研究（EMPA-Kidney研究、 DAPA-CKD研究和CREDENCE研究），反映了广泛的有蛋白尿和无蛋白尿患者以及一系列肾功能损害。这些研究的数据表明，SGLT-2抑制剂有可能延缓肾脏疾病的进展，并降低HF住院（HHF）、终末期肾病（ESKD）发病率、心血管事件、心血管死亡率和全因死亡率。NG28推荐在一些CKD和T2D合并症患者中使用SGLT-2抑制剂，但这些推荐并非来自成本效果的主要分析。

随着NG28-2022指南的实施 SGLT-2抑制物所带来的卫生经济价值几何？

发表在《Diabetes Obes Metab》的该项研究，在这一新指南更新的背景下，在符合SGLT-2抑制剂条件的人群中，评估与之前的NG28-2015指南相比，更新的NG28-2022指南的实施所带来的卫生经济价值，同时考虑SGLT-2抑制物相关的全方位治疗结局。

本研究采用Cardiff 2型糖尿病模型，考虑了SGLT-2抑制剂对心脏和肾脏的保护作用。在相关强化点（反映了2022年vs 2015年NICE指南）对符合条件的人群进行了常规成本效果评估；对每条路径的增量成本效果比生命轨迹和完全成本抵消的时间点进行了估计。治疗效果、效用递减和费用来源于已发表的文献。

对于反映NG28-2022指南的治疗路径上的所有亚群，引入SGLT-2抑制剂具有成本效果，在初始后2～16年节省了成本。尽管制药成本增加，但由于心衰住院和慢性肾病成本降低，预测的终身成本低于NG28-2015指南的预计。质量调整生命年（从0.58～1.12不等）的增量收益，导致更新后的NG28-2022指南在所有场景中占据主导地位。

研究结果表明，在符合条件的患者中，SGLT-2抑制剂有可能降低医疗成本，同时改善健康结局。

投资SGLT-2抑制剂具有良好的经济回报

该分析表明，在最近更新的英国临床指南中，降低心血管事件发生率和HHF以及避免ESKD事件是SGLT-2抑制剂具成本效果的主要决定因素。此外，与SUs和DPP-4抑制剂相比，延缓CKD的获益是驱动优势的主要决定因素（节省成本和额外的健康获益）。CKD对成本效果结果的影响突出，与NICE指南中关于SGLT-2抑制剂治疗T2DM的发现一致。根据具体情况，使用SGLT-2抑制剂具有成本效果或占优势。

SGLT-2抑制剂可能在患者亚组中以不同的能力发挥作用。对于已确诊的ASCVD患者和有CVD风险的患者，患者受益于早期SGLT-2抑制剂治疗从而延缓疾病进展，而对于HF和CKD患者，获益更有可能集中在预防急性事件上。

重要的是，该项分析在一个整体框架内考虑了糖尿病及其病因谱系的成本和结局。与先前描述的分析相比，这是SGLT-2抑制剂更有利的卫生经济状况的主要驱动因素。从卫生经济学的角度来看，这些结果也支持SGLT-2抑制剂作为早期降糖治疗选择的定位，这反映在欧洲糖尿病研究协会/美国糖尿病协会更新共识指南中。

根据目前NICE指南的更新，估计170万T2DM患者有资格获得SGLT-2抑制剂。这有明显的预算影响因素；事实上，符合条件的人群每增加1%，仅SGLT-2抑制剂治疗的预算影响就将使英国NHS每年花费约500万英镑。虽然SGLT-2抑制剂的广泛使用无疑会增加制药成本，但上述研究表明，这种额外支出将被管理相关健康并发症的成本降低所抵消，最终转化为系统级的节约。此外，与T2DM相关的并发症的减少可能在系统容量方面提供进一步的相关性。因此，该分析表明，投资SGLT-2抑制剂具有良好的经济回报，并发症和疾病进展率的降低可能会转化为医疗服务的减少。

因此，从本质上讲，NG28更新提供了一个框架，为英国医疗系统提供了临床和经济结果，并在更多共病患者中实现了最早的投资回报。随着医疗系统的常规超容量运行，SGLT-2抑制剂可能在改善未来医疗资源需求方面发挥重要作用。

（选题审校：李欣亚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Diabetes Obes Metab. 2023 Jul;25(7):1830-1838.
Estimating the value of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors within the context of contemporary guidelines and the totality of evidence
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36864575/