49岁女性，阴道间断流血6年，加重半月余，反复刮宫7次，该患者怎么了？

一、病历摘要

49岁女性，主因“阴道间断流血6年，加重半月余，反复刮宫7次”就诊。患者月经初潮年龄13岁，既往月经规律，月经周期7天/27～30天，量适中，无痛经。2013年开始出现经期延长，经量增多，月经周期长短不定，并从2013年开始每年进行1次诊断性刮宫术，先后共进行6次，子宫内膜病理均提示无恶性疾病，子宫颈检查无异常。先后曾不规范应用去氧孕烯炔雌醇片、炔诺酮、孕激素等药物，患者的异常子宫出血仍未得到有效控制。2018年病情加重，阴道流血量增多，伴有活动后胸闷、气短，无阴道异常排液及同房后出血，无潮热、出汗、失眠等不适。查血红蛋白降至89g/L，于2019年1月22日在首都医科大学附属北京妇产医院妇科行第7次宫腔镜手术。手术中进行分段诊刮术、子宫内膜息肉切除术及部分子宫内膜切除术，术后病理提示不伴细胞非典型增生的子宫内膜增生，部分符合息肉形成，偶见鳞皮碎片。随后给予药物纠正贫血，预防感染治疗。术后患者阴道流血淋漓不净，2019年3月7日口服炔诺酮10天停药（剂量不详）。2019年3月18日再次出现阴道流血量多，伴血块，持续半月余未净，2019年4月1日就诊于首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科。

1.既往史
体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史、外伤史。

2.个人史
无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认食物、药物过敏史，否认流行病地区居住史。

3.生育史
G2P2，自然分娩2次，第2次自然分娩后行绝育术。

4.体格检查
神志清楚，对答切题，情绪激动，边诉边哭。身高167cm，体重87kg，腰围96cm，臀围103cm，血压136/91mmHg。无贫血貌，全身浅表淋巴结未见肿大。

5.妇科检查
外阴已婚经产型，阴道通畅，阴道内见暗红色血；棉签擦净后观察子宫颈光滑、略肥大，子宫颈2点、6点处可见纳氏囊肿；子宫后位，正常大小，活动度好，无压痛，双附件未及明显异常。

6.辅助检查

（1）血常规（2020年4月1日）：
Hb 101g/L。

（2）性激素六项：
FSH 7.87IU/L，LH 4.92IU/L，E2 54.56pg/ml，P 0.18ng/ml，PRL 9.47ng/ml，T 28.00ng/dl。

（3）AMH：
0.08ng/ml。

（4）抑制素B：
＜10.00pg/ml。

（5）盆腔超声（2020年4月1日）：
子宫体大小约6.2cm×6.0cm×5.9cm，肌层回声均质，子宫腔居中，内膜厚约1.1cm，回声欠均。右卵巢长径约2.7cm，左卵巢长径约3.5cm，回声未见异常。

（6）更年期综合征评估：
Kupperman评分16分。

（7）PHQ-9抑郁症筛查量表：
8分（自杀倾向评分2分）。

7.诊断
（1）围绝经期异常子宫出血。
（2）轻度贫血。
（3）子宫内膜息肉。
（4）围绝经期综合征。
（5）围绝经期抑郁。

8.治疗随访

2019年4月1日（内分泌科就诊日）开始口服地屈孕酮，20mg/d，连用10天。服药期间阴道流血逐渐减少，呈咖啡色持续5天，停药后撤退性出血，似平日月经量；2020年5月6日复查妇科超声：子宫内膜厚0.98cm，回声均匀，左侧卵巢可见卵泡2个，最大卵泡0.96cm，右卵巢大小4.8cm×3.4cm，回声不均，内可见3.14cm×2.83cm无回声，最大卵泡1.27cm，子宫后方见少量积液。性激素检测：FSH 7.87IU/L，LH 4.92IU/L，E2 54.56pg/ml，P 0.18ng/ml。于停药第5天再次给予口服地屈孕酮，20mg/d，连用20天，服药第5天阴道流血明显减少，第7天阴道出血停止；此后给予患者地屈孕酮，月经第14天开始，每天口服20mg，每周期10天，同时联合心理辅导；坚持此用药方案，3个月复查1次，3个月后抑郁症状明显缓解，每个月规律地撤退性出血。

9.随访

持续随访1年，依从性好，每个月规律地撤退性出血。再次Kupperman评分6分，围绝经期综合征症状明显改善，PHQ-9抑郁症筛查量表4分，无自杀情绪。

二、病例分析

这是一例临床上非常常见的围绝经期异常子宫出血病例。患者反复异常子宫出血7年，反复刮宫7次，此患者7年无性生活。不规范的诊疗不仅给患者身体造成重复伤害，更使她们的心理承受着极大的痛苦和负担，同时也会对家庭关系的和谐造成严重影响，甚至会发生抑郁、焦虑等精神问题。

根据患者的临床表现，明确异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的诊断需要，全面详细地掌握病史、查体和辅助检查，围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断，按照“PALM-COEIN”分类系统，尽可能早地明确诊断，给予有效的治疗措施。

围绝经期是女性向绝经期过渡的阶段，无排卵是此时期女性月经紊乱的主要原因。AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB占70%以上。此病例为典型的围绝经期排卵功能障碍性异常子宫出血（AUB-O）。AUB-O是卵巢功能衰退导致的出血，治疗原则包括：①控制急性出血；②调整月经周期；③保护子宫内膜；④避免再次异常子宫出血。该患者在宫腔镜下进行诊断性刮宫多次，尽管已经排除子宫内膜恶性病变，但未进行规范的长期药物管理而导致异常子宫出血反复发生。围绝经期AUB-O要重视长期管理和定期随访，以避免病情反复和子宫内膜恶变。药物治疗为主要治疗方式，药物以激素治疗为主，孕激素是最常用的治疗药物，包括地屈孕酮、炔诺酮、醋酸甲羟孕酮、左炔诺孕酮片和左炔诺孕酮宫内释放系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）。个体化治疗非常重要，地屈孕酮和LNG-IUS都适用于围绝经期的AUB-O的长期管理。但该患者由于多年反复异常子宫出血已经导致严重的抑郁情绪，考虑到LNG-IUS开始治疗阶段最常见的症状为阴道流血淋漓不净，选择此方案将加重患者的抑郁情绪，因此选用了口服地屈孕酮进行周期治疗方案，效果满意。

（鞠蕊）

（环球医学编辑：常路）

来源：《更年期与妇科内分泌疑难病例评析》
作者：阮祥燕 (德)托马斯.拉贝(ThomasRabe) (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：19-22
出版：人民卫生出版社