在中国，每年大约有300万例新发卒中，约30%为轻型缺血性卒中。TIA就更为常见，2010年估计为2.39千万。CYP2C19多态性为氯吡格雷无反应的强预测因素，CYP2C19多态性是否也影响中国TIA或轻型卒中患者的疗效呢？2016年6月，权威杂志《JAMA》发表了王拥军教授牵头的关于中国患者的最新研究数据。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

为了评估CYP2C19基因突变与接受氯吡格雷治疗的轻型卒中或短暂性脑缺血发作患者临床结局的相关性，研究者从2010年1月2日至2012年3月20日期间，纳入氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危患者随机研究（CHANCE）73个研究中心的2933例中国患者，检测CYP2C19的主要等位基因（*2、*3、*17）。

研究中轻度缺血性性卒中或短暂性脑缺血发作患者被随机分配接受氯吡格雷联合阿司匹林或阿司匹林单抗治疗。

主要疗效结局是新发卒中。次要疗效结局是新发复合血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）。安全性结局是出血事件。

研究结果显示，在2933例患者中，1948例（66.4%）为男性，平均年龄为62.4岁。总体而言，1207例（41.2%）为非携带者，1726例（58.8%）为功能缺失等位基因（*2，*3）的携带者。90天的随访后，氯吡格雷-阿司匹林降低功能缺失等位基因非携带者新发卒中的发生率，但没有降低携带者的发生率（相互作用P=0 .02；非携带者事件，氯吡格雷-阿司匹林41[6.7%]vs阿司匹林74[12.4%]；风险比[HR] 0.51[95% CI，0.35～0.75]；携带者事件，氯吡格雷-阿司匹林80[9.4%]vs阿司匹林94[10.8%]；HR，0.93[95% CI，0.69～1.26]）。

次要复合疗效结局观察到类似的结果（非携带者：氯吡格雷-阿司匹林41[6.7%]vs阿司匹林75[12.5%]；HR，0.50[95% CI，0.34～0.74]；携带者：氯吡格雷-阿司匹林80[9.4%]vs阿司匹林95[10.9%]；HR，0.92[95% CI，0.68～1.24] ；P=0.02互动） 。

在功能缺失等位基因携带者和非携带者之间，治疗分配对出血的影响没有显著差异（氯吡格雷-阿司匹林组携带者2.3%和非携带者2.5% vs阿司匹林组携带者1.4%和非携带者1.7%，相互作用P=0.78）。

作者总结说，在轻度缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者中，氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单药相比仅在CYP2C19功能缺失等位基因非携带者亚组患者中可降低新发卒中的风险。此结果支持CYP2C19基因型对此治疗方案的影响。

多学科讨论记实：

1、该项研究CYP2C19功能缺失等位基因的频率高达58.8%，与已经报道的东亚人群相似，高于其他人群。这表明中国人群有必要进行基因检测进行个性化抗血小板治疗。

2、氯吡格雷是目前唯一批准联合阿司匹林在卒中或TIA后使用的抗血小板药物，因此在急性期没有替代药物。药物基因抵抗人群下一步该怎么办呢？根据基因检测结果改变氯吡格雷的剂量或替换为新的抗血小板药物（如普拉格雷）可能为替代选择。

3、这项研究中有一些局限性。不能获得研究参与者的基线数据，不可能评估卒中机制对CYP2C19遗传药理学的作用。

4、因为该项研究没有检测阿司匹林的聚集功能，可能更多的阿司匹林抵抗患者被随机纳入CYP2C19功能丢失携带者，因此会影响患者的结局。

对此您有哪些看法或观点？欢迎扫描下方二维码发表您的高见，参与到我们的多学科讨论中来吧。

<img src="20160519-cdn9128.jpg" alt="扫码参与互动" align="center"/>

（选题审校：石伟龙 编辑：贾朝娟）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：基因指导氯吡格雷的临床应用已经在众多医院开展，各医院的临床应用效果不一。随着新型抗血小板药物的出现，通过基因检测指导氯吡格雷的使用是否还有必要，是值得进行综合评估的一个论题。）

JAMA. 2016 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2016.8662. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27348249