维生素D一直是老年人骨骼健康的常规处方，但其对慢性肾病成年患者的全因死亡、心血管死亡或骨折的影响未知。2023年11月，发表在《Am J Kidney Dis》的一项荟萃分析，带来了一些新的观点。

慢性肾病成年患者 维生素D治疗有无获益？

慢性肾病（CKD）（定义为估计肾小球滤过率[eGFR]低于60 ml/min/1.73 m²）在世界范围内造成了重大的健康负担。CKD与全因死亡和心血管死亡风险增加有关。随着肾功能的下降，维生素D激活受损和甲状旁腺激素（PTH）水平升高可造成矿物质和骨代谢发生异常。这些变化导致CKD矿物质和骨骼疾病（CKD-MBD）的发生，其特征是骨质量下降，血管和软组织钙化，导致心血管疾病。

维生素D缺乏（25[OH]D水平＜25 nmol/L）或不足（25～50 nmol/L）在CKD中很常见。低25（OH）D水平与CKD患者死亡风险增加、肾功能迅速下降、骨形成率和小梁矿化面降低以及骨折增加有关。随着eGFR的降低，骨折的风险逐渐增加，在接受透析治疗的肾衰患者中发病率最高。与一般人群相比，肾衰患者髋部骨折的风险增加了约14倍， 3期和4期CKD患者髋部骨折的风险增加了3倍。

心血管事件的风险也随着eGFR的下降而增加。血清磷酸盐和FGF-23水平升高与血管钙化有关，血管钙化导致动脉僵硬和左心室肥厚。动脉内侧钙化在CKD患者中更为常见，是CKD患者全因死亡和心血管死亡的一个强有力的预后标志。

KDIGO 2017 CKD- MBD临床实践指南推荐使用骨化三醇或维生素D类似物来治疗接受透析治疗的肾衰患者的继发性甲状旁腺功能亢进，以及未接受透析治疗的CKD患者的严重和进行性甲状旁腺功能亢进。该指南还建议纠正维生素D缺乏和不足。然而，维生素D治疗对预防患者层面结局，包括死亡和骨折的影响尚不确定。

最新荟萃分析：维生素D或不能降低CKD患者全因死亡风险

发表在《Am J Kidney Dis》的这项研究，旨在评估维生素D治疗对CKD成人患者死亡率、心血管、骨骼和肾脏预后的影响。

对MEDLINE，Embase和CENTRAL数据库高敏感性检索截至2023年2月25日的RCTs，进行系统评价。

研究对象为3期、4期或5期CKD成人患者，包括透析治疗的肾衰。肾脏移植受者被排除在外。

研究的筛选标准为随访≥3个月、评估维生素D、RCTs。

由3位研究者独立提取数据。

使用随机效应荟萃分析用于汇总治疗效果。主要评价终点为全因死亡、心血管死亡和骨折。次要结局是主要不良心血管事件、住院、骨密度、甲状旁腺切除术、肾衰、蛋白尿、eGFR、高钙血症、高磷血症、CKD-MBD生化指标以及心血管疾病的各种中期结局指标。使用Cochrane偏倚风险（RoB）工具评估偏倚风险。使用GRADE来判定证据的确定性。

总共纳入了128项研究，包括11270名参与者。

与安慰剂相比，维生素D治疗可能对全因死亡没有影响（相对风险[RR]，1.04；95% CI，0.84～1.24）；对骨折（RR，0.68；95% CI，0.37～1.23）和心血管死亡（RR，0.73；95%CI，0.31～1.71）的影响不确定。

与安慰剂相比，维生素D治疗降低了血清PTH和碱性磷酸酶（ALP），但升高了血清钙。

维生素D治疗并没有降低CKD患者全因死亡风险。对骨折、心血管和肾脏预后的影响尚不确定。

活性维生素D可能增加骨密度 但效果尚不确定

这项荟萃分析强调，目前关于慢性肾病患者维生素D治疗与骨折风险之间相关性的RCT是缺乏的。这项研究证实了最近另一项荟萃分析的结果，该分析评估了维生素D对骨折的影响。尽管维生素D是老年人骨骼健康的常规处方，但也几乎没有证据表明补充维生素D可以降低普通人群的骨折风险。DOPPS研究最近对41677名血液透析患者进行的一项研究发现，使用活性维生素D与骨折风险无关。

在普通人群和CKD患者中，骨密度（BMD）与骨折风险密切相关。KDIGO 2017 CKD-MBD临床实践指南更新建议在3-5期CKD患者中使用BMD检测来评估骨折风险。本研究表明，在非透析CKD患者中，与安慰剂相比，活性维生素D治疗可能增加骨密度或减缓骨密度损失率。在对普通人群进行的研究中，与安慰剂相比，艾地骨化醇（一种活性维生素D化合物）与骨密度增加、椎体骨折风险降低和血清b-ALP降低相关。与营养化合物相比，活性维生素D在CKD患者中也会导致更大的PTH抑制，也可能改善CKD患者的骨密度和骨折风险。

除了在骨代谢中已确立的作用外，维生素D还被认为对血管功能、肾素-血管紧张素系统和心血管健康具有旁分泌作用。迄今为止，还没有其他系统评价和荟萃分析专门评估维生素D治疗对CKD心血管结局的影响。本荟萃分析发现，维生素D对心血管死亡和MACE的影响不确定。还有其他随机对照试验的荟萃分析显示，活性维生素D可能会减少CKD患者的蛋白尿，尤其是糖尿病肾病和IgA肾病患者。

值得一提的是，本荟萃分析有一些局限性，大多数纳入的试验在多个领域存在不明确或高偏倚风险，样本量相对较小，随访时间较短。此外，证据质量为低至中等程度，这限制了评估维生素D真正效果的能力。

总之，本荟萃分析提示，活性维生素D治疗可能增加骨密度，但效果尚不确定。维生素D治疗可有效降低CKD患者血清PTH和ALP，但活性化合物增加了高钙血症的风险。需要更多的随机对照试验数据来研究对骨折、心血管风险、骨密度和住院的影响。

（选题审校：何娜 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Am J Kidney Dis. 2023 Nov;82（5）:543-558.
Vitamin D Therapy in Adults With CKD: A Systematic Review and Meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37356648/