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房颤患者抗凝:华法林与新型口服抗凝药 谁更少损害骨骼?

来源:环球医学编写    时间:2020年01月06日    点击数:    5星

约1/5~1/3的人一生中难逃房颤(AF)的侵袭。一旦患上房颤,则需要终身服用抗凝药来预防血栓栓塞性疾病。华法林作为最古老的口服抗凝药物,仍然是最常见的选择。然而,越来越多的证据显示,华法林与骨质量受损和骨折风险增加相关。如今新型口服抗凝药(OAC)涌现,其与华法林相比,是否对骨骼更为友好?2019年11月,美国学者发表在《JAMA Intern Med》的一项研究,对新旧抗凝药与AF患者骨折风险的相关性进行了比较。

AF患者用华法林抗凝 可能伤及无辜的骨骼

对于非瓣膜性AF患者,除了控制节律和/或心率外,使用抗凝治疗来预防卒中和心脏栓塞并发症,是管理的重要内容。

OAC选择主要有两大类,一类是老前辈维生素K拮抗剂,主要是华法林;另外一类主要是后起之秀新型直接OAC(DOAC),包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

随机临床试验和大型观察性研究显示,DOAC用于非瓣膜性AF患者预防卒中和心脏栓塞并发症,与华法林一样有效,且与出血事件风险较低相关。

然而,人们越来越担忧华法林可能与骨质量受损和骨折风险增加有关,尽管现有证据不一致。目前,比较华法林与没使用OAC者骨折风险的研究结果,并不一致。此外,也没有研究对林林总总的DOAC进行比较,尽管这一比较对医生和患者正确决策非常重要。

骨质疏松的AF患者 使用华法林会雪上加霜

发表在《JAMA Intern Med》的该研究,旨在检验假设,即在非瓣膜性AF患者中,与华法林相比,使用DOAC与骨折发生率较低相关。

该有效性比较队列研究使用了MarketScan管理索赔数据库,识别出2010年1月1日~2015年9月30日期间处方了口服抗凝药的非瓣膜性AF患者。

为了降低混杂因素的影响,根据年龄、性别、CHA2DS2-VASc(充血性心力衰竭、高血压、年龄(>65岁=1分;>75岁=2分)、糖尿病、既往卒中/短暂性脑缺血发作(2分)、血管疾病)评分和高维倾向得分,对患者进行了配对。

最终的分析纳入了167275名AF患者。2019年2月27日~9月18日分析数据。

暴露为华法林和DOAC(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)。

主要结局和测量指标为髋部骨折、需要住院的骨折、国际疾病分类第9版临床修订编码(ICD-9)定义的所有临床骨折(使用住院患者或门诊患者索赔识别)。

167275名AF患者组成的研究人群中(女性38.0%,男性62.0%;平均(SD)68.9(12.5)岁),平均(SD)随访16.9(13.7)个月期间,总共发生817例髋部骨折、2013例住院骨折、7294例总体骨折。

多变量调整的倾向得分匹配的Cox比例风险回归模型中,相对于华法林新使用者,DOAC新使用者需要住院的骨折风险(HR,0.87;95% CI,0.79~0.96)和所有临床骨折风险(HR,0.93;95% CI,0.88~0.98)具有降低的趋势,而与髋部骨折的相关性,无显著统计学差异(HR,0.91;95% CI,0.78~1.07)。

当比较个体DOAC vs华法林时,阿哌沙班与骨折风险最低强烈相关(髋部骨折HR,0.67(95% CI,0.45~0.98);需要住院的骨折的HR,0.60(95% CI,0.47~0.78);所有临床骨折HR,0.86(95% CI,0.75~0.98))。亚组分析显示合并骨质疏松的AF患者服用DOAC的获益,大于不合并骨质疏松的AF患者。

总之,在这一由167275名AF患者组成的真实世界人群中,与华法林相比,使用DOAC,尤其是阿哌沙班,与骨折风险较低相关,尽管髋部骨折结局未达到统计学显著性。在诊断骨质疏松的患者中,这些相关性更为显著。

各类DOAC 阿哌沙班对骨骼的损害最小

鉴于华法林对骨健康的潜在不良影响,这些结果提示,当为骨折风险较高的AF患者处方华法林时,需要谨慎。

总之,本研究结果发现,华法林可能对骨健康有害,阿哌沙班对骨骼的损害最小。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31764956

(选题审校:何娜 编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

(专家点评:华法林主要通过影响骨钙素末端谷氨酸残基转换为γ-羧基谷氨酸影响骨矿化,机制角度支持其潜在不良影响。虽然本研究提示从骨健康角度考虑阿哌沙班可能是最有益的DOAC,但缺乏机制角度的解释,尚需更多研究探讨DOAC对骨代谢的影响。)

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