对于慢性阻塞性肺病（COPD）患者，相较于长期口服糖皮质激素，吸入性糖皮质激素（ICS）全身暴露减少，相关副作用风险显著降低。然而，由于常年使用，且患者多为年老者，仍有副作用担忧。

2021年7月，西班牙和尼日利亚学者发表在《Eur Respir Rev》的系统评价，旨在描述ICS治疗COPD的长期不良反应。

ICS虽剂量低 长期暴露仍有副作用担忧

ICS联合长效支气管扩张剂适用于尽管使用长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗毒蕈碱药物（LAMA）治疗，仍恶化的COPD患者。此外，最近的研究表明，在血液嗜酸性粒细胞浓度升高的患者中，ICS预防病情恶化的效果更好，但在血液嗜酸粒细胞水平低于100细胞/μL的患者中，效果非常有限。尽管有这些适应证，但来自不同国家的研究表明，在恶化风险较低的轻度或中度COPD患者中，ICS过度使用和使用不充分并存。

ICS用于呼吸系统疾病，最初是哮喘，后来是COPD，是一种巨大进步，为用较低剂量糖皮质激素充分治疗这些疾病提供了可能性，并显著减少了药物全身暴露。然而，ICS存在一定的全身吸收，并且由于COPD患者预期寿命延长，患者可能会暴露于ICS数十年，可能存在长期糖皮质激素相关副作用风险。这在COPD中尤为重要，因为受影响的人群通常是患有常见合并症的老年人，如2型糖尿病和分枝杆菌感染，这些疾病可能会因糖皮质激素而加重。

本世纪初进行的大型随机临床试验（RCT）显示，在COPD中使用ICS与非致死性肺炎风险增加相关。此外，一些研究观察到，ICS与口腔念珠菌病和发音困难等局部疾病之间存在关系；然而，其他不太常见的副作用，可能需要更多人群更长时间暴露才能确定。

系统评价：ICS与一些局部副作用风险增加强相关

发表在《Eur Respir Rev》的该项系统评价，纳入多种类型的研究设计和安全性结局，目的是描述COPD患者长期使用ICS相关不良反应风险。

共纳入90篇参考文献，对应83项研究，包括26项RCT、33项队列研究以及24项巢式病例对照（NCC）研究。

对19项RCT进行的分析表明，暴露于ICS≥1年肺炎风险增加41%（风险比1.41，95% CI 1.23～1.61）。

此外，队列和NCC研究表明，ICS与结核和分枝杆菌病风险存在相关性。

因此，使用ICS与口腔念珠菌病和发音困难等局部疾病有强相关性。ICS与糖尿病和骨折风险的相关性不太清楚，仅在高剂量ICS时才显著。由于大多数COPD患者都是老年人，且多有合并症，因此对于ICS的使用充分权衡风险-获益平衡至关重要。

COPD患者应尽量使用低剂量ICS

ICS治疗呼吸系统疾病，相比长期口服糖皮质激素，相关副作用风险显著降低；然而，使用ICS并非无并发症可能。该系统评价观察到局部副作用风险显著增加，如口腔念珠菌病和发音困难；一些全身反应风险增加，如呼吸道感染（肺炎和分枝杆菌病）。在一些研究中，尤其是队列研究和NCC研究中，其他全身性副作用（如糖尿病相关结局和骨折）仅与高剂量ICS和长期暴露显著相关。最后，无法找到脓毒症、眼部疾病、高血压或肾上腺抑制风险增加的明确证据。

分析不仅纳入RCT，还纳入队列和NCC研究，因为大多数RCT的持续时间为1年，可能不足以研究ICS治疗相关风险。需要考虑的是，COPD患者可以用ICS治疗几十年，而且这些患者通常是老年人，多有合并症，使他们更容易发生糖皮质激素相关副作用。总体而言，荟萃分析纳入的RCT质量较高。叙述性回顾仅纳入观察性研究（少数队列研究除外），这些研究未用于评估ICS与副作用的相关性程度；因此，未进行定量分析。

一般来说，观察性研究的质量较低（或者最好是中等），因为：1）混杂变量的控制不够；2）不存在为防止测量误差的干预措施-设盲；3）它们通常为回顾性，来源于行政数据库的病历登记。出于这些原因，它们仅作为补充信息纳入系统评价。

对于大多数并发症，观察到剂量-效应关系，表明COPD患者应尽可能使用较低剂量ICS。这些信息可帮助临床医生对COPD患者的ICS处方做出明智决策。

（选题审校：李欣亚 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Eur Respir Rev. 2021 Jun 23;30(160):210075.
Systematic review on long-term adverse effects of inhaled corticosteroids in the treatment of COPD
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34168063/