多发性骨髓瘤（MM）患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险升高，而接受抗骨髓瘤治疗的患者发生静脉栓塞的风险进一步增加。

现行指南建议将低剂量直接口服抗凝剂（DOACs）作为阿司匹林的替代药物，用于该人群的初级血栓预防，但比较这两种疗法的数据有限。2023年11月，发表在《Br J Haematol》的一项系统评价和Meta分析，带来了这方面的一些证据。

MM血栓发生率高 令人担忧

MM是一种恶性浆细胞的克隆性增殖，是第二常见的血液恶性肿瘤。MM患者静脉血栓栓塞（VTE）风险升高，比普通人群高出20倍，大多数血栓事件发生在诊断后6个月内。MM患者血栓并发症的发病机制是多因素的，尚未被完全阐明，涉及患者相关、疾病相关和治疗相关因素。

最近对新确诊为MM（NDMM）患者进行的分析显示，血栓形成发生率高达24.1%，令人担忧。尽管人们一致推荐根据个人血栓风险评估开始初级血栓预防，但随着时间的推移，特别是在免疫调节药物（IMiDs）出现后，MM患者VTE发病率仍然高得令人无法接受。

大型随机临床研究（RCTs）调查了DOACs预防癌症相关VTE的安全性和有效性；然而，MM患者在这些研究中代表性不足。在这方面，最近针对RCTs进行的系统评价比较了MM患者的主要血栓预防方案，包括阿司匹林和低分子量肝素（LMWH），提供了关于使用DOACs作为血栓预防策略的有限信息。

尽管越来越多的证据表明DOACs对MM患者具有疗效和安全性，但数据仍不确定，主要基于观察性研究、单臂临床研究和小型RCTs。

最新系统评价和Meta分析：DOAC或优于阿司匹林

发表在《Br J Haematol》的该项研究，比较了DOAC与阿司匹林在接受门诊抗骨髓瘤治疗的MM患者中用于初级血栓预防的效果。

选择对DOAC vs阿司匹林的血栓和出血结果进行比较的相关研究。

研究人员纳入了 10 项RCTs和观察性研究，包括1026名接受DOACs（337人）或阿司匹林（689人）初级血栓预防治疗的MM患者。

与阿司匹林相比，DOAC血栓预防与VTE发生率显著降低相关（OR 0.33; 95% CI 0.16-0.68; p < 0.001）。各组之间的大出血、临床相关非大出血和轻微出血事件发生率没有显著性差异。

该项Meta分析表明，在预防MM相关血栓形成方面，DOAC可能是优于阿司匹林的选择。然而，在解释这些结果时，应考虑到不同人群的基线特征以及观察性研究可能带来的偏倚。还需要进一步的研究来评估最佳血栓预防策略，尤其是针对高风险人群。

当前实际决策应仔细考虑患者个体特征

与普通人群相比，MM患者发生血栓栓塞事件的风险显著更高，尤其是在确诊后的第1年内。可能涉及几个促成因素，通常与以下三类之一有关：患者相关（例如，高龄、非西班牙裔白人、VTE个人史、活动受限、遗传性血栓形成倾向、并发合并症、中心静脉导管、急性感染、近期手术或频繁住院）；疾病相关（例如，NDMM、高黏血症、全身炎症或微粒相关组织因子（TF）活性增加）；治疗相关（例如，基于IMiD的方案或红细胞生成刺激剂）。

据研究人员所知，这是第一项大型Meta分析，重点比较阿司匹林和DOACs在MM患者中初级血栓预防中的作用。总体而言，研究结果支持DOACs作为抗骨髓瘤治疗（包括基于IMiD的方案）患者VTE预防的一种选择。这些结果表明，在该患者群体中，低剂量阿哌沙班或利伐沙班可能是优于阿司匹林的更好方案，而不是2022年欧洲心脏病学会肿瘤心脏病学指南中建议的替代方案。

重要的是，基线血栓栓塞风险可能是决定该患者群体血栓预防最佳策略的一个重要因素。2015年欧洲骨髓瘤网络多发性骨髓瘤相关并发症管理指南和最近一份基于共识的立场文件建议，高风险VTE的MM患者不要使用阿司匹林。这种基于风险的区别在之前提到的2022年ESC肿瘤心脏病学指南中没有讨论。未来的研究有必要对高危患者的DOACs与LMWH进行比较。遗憾的是，在该项Meta分析中，由于不同研究中使用的风险评估工具不同以及缺乏患者水平的数据，不可能对非高危患者进行亚组分析。

尽管在MM患者中进行血栓预防的RCTs存在困难，但正在进行的和未来的多中心RCTs可能会进一步证明DOAC在该患者群体中预防VTE的安全性。在过渡期间，当前的实际决策应仔细考虑患者的个体特征，如风险分层和合并症。

（选题审校：胡杨 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Br J Haematol. 2023 Nov;203(3):395-403.
Direct oral anticoagulants versus aspirin for primary thromboprophylaxis in patients with multiple myeloma undergoing outpatient therapy: A systematic review and updated meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37533165/