众所周知，吸烟严重危害健康。据统计，一个人每天吸15到20支香烟，其患肺癌、口腔癌或喉癌的机率要比不吸烟的人高14倍；患食道癌的机率比不吸烟的人高4倍；死于膀胱癌的机率高2倍；死于心脏病的机率高2倍。那么，吸烟对孕妇到底有哪些危害呢？对普通人群有效的尼古丁替代疗法是否对于孕妇也同样可有效？

吸烟对孕妇的严重危害

烟草的烟雾中至少有三种危险的化学物质：焦油、尼古丁和一氧化碳。焦油是由好几种物质混合成的物质，在肺中会浓缩成一种粘性物质；尼古丁是一种会使人成瘾的药物，由肺部吸收，主要是对神经系统发生作用；一氧化碳能减低血红蛋白输送氧到全身的能力。

其对孕妇的危害主要表现在：一、增加自然流产率。吸烟孕妇的自然流产风险比不吸烟的孕妇增加80%。发生流产的主要原因在于吸烟可破坏胎盘功能，从而造成早期自然流产。二、增加胎儿死亡率：美国专家指出，每年有4600个婴儿因母亲怀孕期间吸烟而死亡，是不吸烟孕妇的4倍。此外，婴儿死亡率的高低还与吸烟量的多少有直接关系。三、怀孕期间吸烟孕妇所生的婴儿体重，较正常婴儿体重平均约减少150~250公克。四、14%早产的发生与母亲吸烟有关，怀孕期间吸烟孕妇发生早产的机率是不吸烟孕妇的二倍，每天抽一包以上香烟的孕妇发生早产的机率是不吸烟孕妇的3至4倍。五、有报告指出，孕妇吸烟会增加发生胎儿畸形的机率，其中以唇颚裂、心脏血管或泌尿系统异常为主。

尼古丁替代疗法用于普通人群安全有效

为此，早在1978年，世界卫生组织和美国卫生部就推荐了尼古丁替代疗法，至今已有34年的历史。而我们对尼古丁替代疗法缺乏深入地调研，应用也不广泛，有些部门和消费者对尼古丁替代疗法的安全性和有效性尚存质疑，致使该疗法及其相关产品的研发相对发展缓慢。20世纪90年代初，瑞典卫生部研究成功研发了“尼古丁替代疗法的戒烟贴”，用此方法解决潜艇内官兵戒烟的问题，同时使瑞典吸烟人数锐减，由占人口总数42%迅速下降到20%。1993年美国国家卫生部引进“尼古丁替代疗法”，不到二年，先后有5000万人戒烟成功。1995年9月28日，美国FDA非处方药物委员会(Nonprescription Drugs Committee)及药物滥用监察委员会(Drugs Abuse Advisory Committee)召开联合会议，双方一致认为尼古丁制剂处方药“在按说明书使用时是安全有效的”。并共同认为不用担心该产品会有药物滥用导致依赖的危险，同时指出烟草中的致癌成分主要是焦油，危害性最大的是一氧化碳。

尼古丁替代疗法用于孕妇是否也同样有效？

然而，2012年3月在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）发表的一项研究表明，尼古丁替代治疗透皮贴剂对孕妇戒烟的促进作用并不优于安慰贴剂。英国烟草控制研究中心和国立卫生研究院初级保健研究学院的Tim Coleman博士还指出：“没有任何证据表明，尼古丁替代疗法对分娩结局有任何有益或有害的影响。”不过，本项研究的依从率非常低，严重限制了安全性评估的开展。

多部指南建议孕妇使用尼古丁替代治疗贴剂，原因是人们普遍认为采取这种干预措施的危害很可能小于妊娠期吸烟。但目前还没有高质量证据支持这样的建议，因为现有的临床试验均规模较小而无法最终确定贴剂是否安全、有效，而且基于这些研究的Meta分析也未能得出确定结果。

为此，Coleman博士及其同事开展了这项多中心、双盲、随机临床试验，纳入1050名妊娠12~24周年龄为16~50岁的重度吸烟孕妇，受试者均同意设定戒烟日期。受试者在戒烟日被随机分组，分别接受为期1个月的尼古丁替代透皮贴剂(n=521)或安慰贴剂(n=529)。在受试者入组时、戒烟日、3 d后和1个月后随访时，由接受了戒烟技能培训的助产士向其提供行为支持。1个月后随访已戒烟的受试者时，将再接受1个月用量的贴剂。之后，在受试者被收入医院准备分娩时，助产士会确定她们的吸烟状态。研究者还记录了受试者对行为支持、研究用贴剂以及任何非研究用尼古丁替代治疗的使用情况。

主要终点是自我报告从戒烟日到分娩日之间未吸烟的受试者的比例，研究者还通过检测呼气一氧化碳和唾液可替宁水平来验证自我报告数据。结果显示，活性贴剂组和安慰贴剂组的戒烟率分别为9.4%和7.6%，没有显著性差异。使用贴剂1个月之后，活性贴剂组的戒烟率显著高于安慰贴剂组(21.3% vs. 11.7%)，但此后这种差异便不复存在，这在很大程度上是由于依从率过低。活性贴剂组和安慰剂贴剂组分别仅有7.2%和2.8%的受试者报告使用贴剂时间超过1个月。大多数受试者在1个月之后再没有与戒烟辅导员进一步联系，仅有极个别受试者尝试接受非研究用戒烟治疗。活性贴剂组和安慰贴剂组相比，新生儿平均出生体重差异为186g（95%CI35，336g），尼古丁贴剂组比安慰贴剂组体重高；而且尼古丁组的低出生体重率更低，尽管没有达到显著统计学 。这表明尽管尼古丁替代疗法的依从性低，但能明显的减少吸烟，从而增加了新生儿的体重。

但是，孕妇接受尼古丁替代疗法的依从性如此之低的原因何在？首先，孕妇有主动戒烟的愿望，然而，那些对顽固的尼古丁有着严重依赖的人，在很多情况下无法成功戒烟。其次需要专家进行药物治疗以外的行为干预，如心理学家、社会学家和关于戒烟的公共卫生专家的指导。

虽然，经过随机试验的二次分析显示，尼古丁替代疗法对于孕妇减少吸烟是有效的，而且都达到了优生。但是由于90%的孕妇中途退出治疗计划，而使尼古丁替代疗法走到了穷途末路。

（选题审校： 任振宇 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。