宫腔粘连（IUA）治疗仍然面临着巨大的挑战。虽然宫腔镜粘连松解术使用广泛，但仍面临术后复发和不良妊娠结局的难题。2023年12月，发表在《J Clin Med》的一项回顾性研究结果显示，宫腔镜电切联合宫内节育器（IUD）及透明质酸（HA）凝胶可预防粘连复发，并改善妊娠结局。

IUA治疗仍然面临巨大挑战

IUA是指子宫内膜损伤后，子宫腔前后壁部分或完全粘连，常累及子宫内膜基底层，由感染、炎症、流产、扩张、刮除等手术引起。

宫腔镜粘连松解术是IUA最广泛使用的治疗方法，包括基于能量的电极方法和使用冷剪刀的机械方法。电极将电转化为热，实现局部切割或电凝止血分离，但也可能对子宫内膜造成热损伤，导致一些并发症，包括中期妊娠流产。冷剪法可以防止残余子宫内膜的热损伤，并降低手术过程中穿孔的风险。然而，其对止血不利，因此可能不适合中重度粘连患者。总之，哪种宫腔镜检查方法更可取仍未达成共识。

目前所有的治疗方法都是通过手术分离粘连。然而，由于新创面的形成可引起炎症渗出和胶原增生，剥离手术可能导致再粘连。因此，研究和建议了几种预防新粘连的方法，包括IUD和HA凝胶。长期以来，宫内节育器放置一直被广泛用于维护子宫腔。其在子宫壁之间提供了一个机械屏障，并在最初的愈合阶段分离伤口表面，降低了再次粘连的可能性。相反，其也容易引起宫内过度炎症反应或感染和穿孔。

透明质酸是一种由双糖重复单元组成的生物聚合物，属于糖胺聚糖家族的粘多糖，广泛用于防止再粘附。透明质酸具有很好的可吸收性和组织相容性，从而有助于伤口修复过程中组织表面的分离，防止纤维组织的形成和粘连。此外，雌激素也是围手术期的辅助治疗，以改善预后和防止复发粘连。一些研究表明，雌激素可以促进子宫内膜的生长。然而，最近的研究报告称，较高剂量的效果并不优于较低剂量（10、8和6mg与4mg相比，6mg与2mg相比）；因此，大剂量激素治疗的副作用不容忽视。因此，IUA治疗仍然面临着巨大的挑战。

由于缺乏明确的最佳治疗方法，还需要进一步的研究。

回顾性研究：这一策略可预防粘连复发且改善结局

发表在《J Clin Med》的这项回顾性研究，旨在评估不同治疗方法对IUA临床症状和生殖结局的影响。

本研究在某大学附属女子医院进行，纳入1449名2016年1月~2021年12月通过宫腔镜诊断为IUA并渴望生育的连续女性。IUA患者行宫腔镜电切除（E）或冷刀分离（C），激素治疗及以下一种或两种二级预防措施：IUD和HA。

E+IUD+HA组妊娠率（PR）显著高于其他组（P=0.000）（90.23% CI：85.82，94.64%）。

E+IUD+HA组（分别为67.82%和68.97%）和E+HA组（分别为62.41%和63.91%）的足月产率（p=0.000）和活产率（P=0.000）明显更高。

多因素逻辑回归分析显示，接受二次宫腔镜检查（OR 1.571，95% CI：1.009～2.224，P=0.013）和E+IUD+HA （OR 4.772，95% CI：2.534～8.987，P=0.000）的女性的PR明显更高。

对于IUA，宫腔镜电切联合IUD及HA凝胶可预防粘连复发，改善术后妊娠及活产结局。此外，术后二次宫腔镜可提高PR，缩短等待时间。

IUA患者生殖预后相关的保护因素和危险因素

在本研究中，E+HA组和E+IUD+HA组的月经模式、AFS评分、PR和LBR均优于其他组。多因素分析显示，E+IUD+HA治疗PR效果更好。综上所述，E+ IUD+HA治疗在防止再粘连和促进子宫内膜生长方面更有利，其次是E+HA治疗。这可能归因于它们的屏障功能，将伤口表面分开。然而，在重症患者中，治疗效果的变化相对不那么突出，这可能是由于他们子宫内膜损伤的严重程度增加和接受性降低。

值得注意的是，E+IUD+HA组的胎膜早剥发生率较高，这可能与该组患者接受宫内手术的次数较多有关。宫内操作有可能造成不同程度的子宫内膜和子宫肌层损伤，损伤颈内括约肌，使膜暴露于阴道，从而影响膜的强度和完整性。然而，膜早剥率高的原因尚不清楚。

在C和E治疗方面，最近一项研究报道，宫腔镜冷刀和宫腔镜电针的PR无显著差异。然而，宫腔镜冷刀分离对IUA患者子宫内膜影响较小，表现为月经流量增加，AFS评分降低。冷刀配有微型手术剪刀，可在直视下插入3mm处切断子宫内的粘连组织，能更彻底地去除粘连组织。除疤痕处理外，电极AFS评分较高的另一个可能原因是，能量型设备术后可能会增加炎症细胞因子，促进转化生长因子-β、血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子等粘连因子的产生，从而对子宫内膜造成损伤。本研究没有观察到电极和冷剪刀治疗在预防粘连和改善妊娠方面存在任何差异，也没有观察到经典和微型切除治疗之间存在差异，因此，需要进一步的研究。此外，适当的培训和严格的评估对治疗的有效性和安全性至关重要，包括定期举行内窥镜讲习班和评估。

此外，术后复查是PR的一个独立有益因素，它甚至可以缩短怀孕日期和最后一次宫内手术之间的时间。早期复诊可以通过冲洗子宫腔内残留的血凝块、坏死组织和炎症因子减少局部炎症，防止粘连复发；这些因素随后影响临床预后和生殖结局。粘合过程可以循序渐进；因此，早期干预可能对预后至关重要。然而，在本研究中，二次宫腔镜的时间从3到6个月不等，值得进一步研究。此外，本研究中各治疗组首次妊娠至最后一次手术的平均时间至少在10个月。然而，其他研究表明，宫腔镜手术后后续生育治疗的最佳时间为3～6个月。

除粘连程度、治疗方法、复查外，年龄和子宫内膜厚度也影响妊娠结局。年龄与生育密切相关，粘连松解后IUA患者也是如此。年龄越大，卵巢储备能力越差，卵母细胞成熟过程中染色体异常的发生率越高，导致妊娠结局不佳。本研究结果表明，当单个子宫内膜厚度至少为0.35cm时，患者将获得更好的妊娠结局。

粘连松解术、抗粘连剂和激素治疗仍有限制。多能间充质间质细胞（MMSCs）、来源于MMSCs的细胞外囊泡，以及生物屏障，如羊膜、小肠黏膜下层、膀胱基质以及富血小板血浆（PRP），为IUA和其他粘连的治疗提供了替代方法。要进一步的研究来验证其对生殖结局的影响，并为手术前应用制定精确的准则。

（选题审校：门鹏 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Clin Med. 2023 Dec 22;13（1）:73.
Comparison of Secondary Prevention Following Hysteroscopic Adhesiolysis in the Improvement of Reproductive Outcomes: A Retrospective Cohort Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38202080/